O dispositivo intrauterino (DIU) que merece ser falado

“Quando você pensa nele, o DIU é realmente uma história de sucesso não alardeada, subpromovida”. Ouvida durante uma conversa entre dois especialistas em saúde reprodutiva participando de uma recente reunião na OMS, esta declaração contém muita verdade. Como um pequeno pedaço de plástico envolvido em cobre com fios ligados a ele pode permanecer quieto no útero de uma mulher proporcionando um alto grau de proteção amplamente sem problemas contra gravidez ano após ano por dez anos ou mais é, de fato, algo a ser comentado.

Além de proporcionar contracepção duradoura e altamente eficaz, o DIU é um método rapidamente reversível; é barato de produzir; não tem efeitos conhecidos sobre o leite materno ou a amamentação; não interfere com o intercurso sexual ou com qualquer tipo de medicamento e, talvez o melhor de tudo, uma vez estando no lugar, sua usuária pode mais ou menos esquecer dele.[1]

É claro, há dois lados de todas as histórias, mesmo de uma história de sucesso. Os DIUs produzem períodos menstruais mais longos, mais intensos e algumas vezes dolorosos, especialmente durante os primeiros 3-6 meses de uso. Eles também precisam ser introduzidos - ou retirados - por um profissional de saúde qualificado, freqüentemente um médico, e isto pode aumentar o custo global do método. Muito ocasionalmente eles podem ser expulsos, possivelmente sem o conhecimento da usuária. E o que é mais perturbador, mulheres usando DIUs têm maior risco de desenvolver doença inflamatória pélvica - uma causa de infertilidade - dentro das três primeiras semanas da inserção; o risco absoluto, entretanto, é baixo para mulheres que tenham um baixo risco de contrair infecções sexualmente transmissíveis. Além disto, em uma proporção muito pequena dos casos, um DIU, particularmente se não for introduzido corretamente, pode perfurar a parede do útero. No total, entretanto, o DIU é um dos métodos contraceptivos mais seguros e melhor tolerados disponíveis.

Esta edição da Progress é dedicada ao DIU. Ela é aberta com uma descrição histórica do desenvolvimento das últimas e mais eficazes versões do DIU (página 2). Como esta descrição mostra, durante a década de 1970 a tecnologia do DIU realmente decolou, quase tumultuando o mercado com uma profusão de dispositivos diferentes e exigindo uma ligação de usuárias e profissionais de saúde para orientação sobre a escolha das versões mais seguras, mais eficazes e mais amigáveis à usuária. Primariamente, em resposta a esta necessidade, através de uma série de testes internacionais em coortes impressionantemente grandes de mulheres, a HRP monitorou nas últimas três décadas o desempenho e o registro de segurança dos DIUs mais populares. Graças a estes testes, pelo menos três dos quais ainda estão em andamento, a HRP conseguiu apresentar dados sobre a segurança e eficácia de diversos DIUs, o que facilita escolhas informadas pelas usuárias e pelos profissionais de saúde. Para uma atualização destes testes em andamento.

Esta edição de Progress também aborda os esforços sendo atualmente feitos pelos oficiais de planejamento familiar e saúde reprodutiva chineses para melhorar seus serviços de saúde reprodutiva, particularmente no fornecimento de DIUs (páginas 4-6). Estes esforços, que são apoiados pela HRP, aproveitaram a rede de centros e pesquisa que a HRP construiu na China nos últimos 30 anos. Mais recentemente, os oficiais chineses começaram a usar uma “abordagem estratégica” desenvolvida pela HRP e por seus parceiros para acelerar o processo de mudança com o qual as autoridades de planejamento familiar e saúde reprodutiva da China estão claramente comprometidas.

Breve histórico dos DIUs modernos

 A tecnologia do DIU transcorreu um longo caminho desde que os primeiros DIUs de plásticos (os Lippes Loop, Margulies Spiral, Saf-T-Coil e outros) surgiram em cena na década de 1960. Até o final daquela década, os pesquisadores descobriram que a adição de cobre ao plástico produzia um DIU que era mais eficaz na prevenção da gestação e provocava problemas de sangramento em uma freqüência menor.

Os primeiros DIUs contendo cobre - Copper-7, TCu-200 e Nova T - surgiram no início da década de 1970, mas eles precisavam ser substituídos a cada dois ou três anos. A pesquisa adicional no final da década de 1970 produziu DIUs de cobre de segunda geração possuído maiores quantidades de cobre: entre os exemplos mais conhecidos estão o TCu-380A, TCu-220C  e Multiload-375. Estes dispositivos não apenas reduziram a incidência de efeitos colaterais em comparação com os DIUs anteriores, mas também tinham taxas de falha significativamente menores.

Enquanto isto, em meados da década de 1970, a HRP entrou em cena em resposta à necessidade de estudos independentes bem projetados que possibilitariam as comunidades científica e de saúde pública julgar os méritos relativos do excesso de dispositivos disponíveis na ocasião e ajudariam os governos e organizações não governamentais a fazer escolhas informadas sobre quais dispositivos incluir em seus programas de planejamento familiar.

Em 1975-1976, a HRP lançou um estudo envolvendo aproximadamente 3.000 mulheres em nove países comparando três dos DIUs mais populares da época: o Lippes Loop, TCu-220C e Copper-7. Em 1979, o TCu-220C se destacou, com menores taxas de falha e menores taxas de expulsão que os outros dois aparelhos.

Em meados da década de 1980, entretanto, a popularidade dos DIUs despencou quando os pesquisadores ligaram um DIU, o Dalkon Shield, a abortos sépticos relativamente freqüentes (isto é, abordos ou ameaças de aborto associados a infecção pélvica), no segundo trimestre e gestação. Este DIU, que foi lançado em 1971 nos Estados Unidos, foi retirado em 1974 em vista do litígio e da cobertura adversa da imprensa. Todo o mercado de DIUs, entretanto, foi afetado pelo problema do Dalkon. Procurada para se pronunciar sobre a questão, a OMS convocou um grupo científico de especialistas em 1986. Eles concluíram que “o uso de DIUs, tanto em países desenvolvidos quanto em países em desenvolvimento, deve continuar a ser apoiado como um método confiável e seguro de regulação de fertilidade reversível”. Os especialistas observaram também que os dispositivos de cobre mais novos, principalmente o  Multiload-375 e TCu-380A, eram, após dois anos de uso, significativamente melhores na prevenção na gravidez que seus predecessores. Eles julgaram também que os resultados que haviam se tornado disponíveis a partir dos estudos de longo prazo da HRP justificavam uma extensão da vida útil destes DIUs de cobre de dois para no mínimo cinco anos.

Naquela época, iniciando em 1979, a HRP havia lançado cinco estudos multicêntricos internacionais sobre diversos DIUs, incluindo o Multiload-250 (predecessor do Multiload-375), Nova T e um novo tipo de dispositivo liberador de hormônio, Progestasert, um DIU com liberação de progesterona lançado em 1976. No momento da reunião do grupo de especialistas da OMS de 1986, os grandes estudos de coorte multicêntricos sobre o TCu-220C (iniciado em 1974) e sobre o TCu-380A (iniciado em 1979) ainda estavam em andamento. Após a reunião, a HRP lançou estudos sobre o Multiload-375 (lançado em 1985) e Flexigard, um DIU sem estrutura composto por seis luvas de cobre sobre um fio de nylon cirúrgico, lançado em meados da década de 1990 e em 1989-1990 iniciou um teste comparando o Multiload-375 e o TCu-380A.

Ao final de 2001, três DIUs se destacaram - TCu-380A, Multiload-375 e Mirena (ou LevoNova), um dispositivo liberador de levonorgestrel lançado em 1984 - e a HRP ainda estava preparando três testes multicêntricos internacionais de longo prazo envolvendo grandes coortes de mulheres.

Um excesso de DIUs: mas quão seguros e quão eficazes?

Quanto menos inserções uma mulher for submetida, menor o seu risco de doença inflamatória pélvica.

Com quase 160 milhões de usuárias, ou 15% das mulheres em idade reprodutiva do mundo, o DIU é o segundo método anticoncepcional mais popular do mundo, após a esterilização (187 milhões, ou 18%). Muito da popularidade dos DIUs resulta de sua eficácia - uma taxa de falha de 0,6-3,0% - combinada com sua longa duração de ação - de cinco a pelo menos dez anos para diversos DIUs atualmente no mercado. Por causa de suas longas vidas úteis, os DIUs exigem menos visitas aos profissionais de saúde, o que significa menor gasto de dinheiro, tempo e esforço - um ativo muito apreciado nos países em desenvolvimento.

Uma desvantagem dos DIUs é sua tendência de provocar sangramento menstrual intenso, algumas vezes doloroso. Outros problemas, apesar de relativamente infreqüentes, são a expulsão do dispositivo e gestação ectópica. Um problema mais sério é o risco quase dobrado de doença inflamatória pélvica, o que algumas vezes resulta em infertilidade. Este risco é particularmente alto em mulheres com infecção sexualmente trasmitida1. Ele é maior também nas primeiras semanas após a inserção do DIU. De fato, quanto menos inserções uma mulher for submetida menor o seu risco de contrair doença inflamatória pélvica em sua vida. Os DIUs contendo cobre mais novos, por exemplo, podem permanecer seguramente no lugar por dez anos e possivelmente mais e, portanto, apresentar um risco menor de doença inflamatória pélvica do que os DIUs contendo dobre anteriores ou mesmo os DIUs de liberação de hormônios mais recentes, que exigem substituição em poucos anos.

Entre 1974 e 1990, a HRP lançou dez grandes testes sobre a segurança e eficácia de um total de seis DIUs diferentes - Multiload-250, Nova T, Progestasert, TCu-220C, TCu-380A e Flexigard. Três testes multicêntricos de longo prazo envolvendo grandes coortes de mulheres ainda estão em andamento:

◦          Um teste, sobre o TCu-380A, continuará até 2004, momento no qual as evidências podem garantir o prolongamento da vida útil do dispositivo além dos dez anos atualmente aprovados.

◦          O segundo teste, que teve início em 1989-1990 para comparar o TCu-380A e Multiload-375, foi prorrogado e envolve agora aproximadamente 4.000 mulheres atendidas em 19 centros em oito países: após dez anos, os resultados demonstram que o TCu-380A é tão seguro quanto o Multiload-375, mas quase duas vezes mais eficaz (Tabela 1) e muito mais barato (até 1/8 do preço do Multiload-375). E o que é melhor, o TCu-380A tem uma vida útil aprovada de dez anos, em comparação com os dois anos do Multiload-375.

◦          O terceiro teste, iniciado em 1993 para comparar o TCu-380A com o DIU liberador de levonorgestrel Mirena, envolve atualmente aproximadamente 4.000 mulheres em 20 centros e dez países. Os resultados provisórios após seis anos de uso, no final de 2001, apresentam menores taxas de gestação para o Mirena do que para o TCu-380A (0,6% x 2,0%), mas problemas menstruais muito mais freqüentes (36% x 11%)  (Tabela 2).

Tabela 1. A probabilidade cumulativa em dez anos (em junho de 2001)*, expressa como uma porcentagem, de mulheres retirando os dispositivos intrauterinos TCu-380A e Multiload-375, em razão de descontinuação.

 

DIUs também para contracepção de emergência

Para uso de longo prazo, os DIUs são normalmente melhor inseridos durante o período menstrual da mulher, quando o cérvix está mais dilatado do que em qualquer outra ocasião no ciclo mensal. Em 1976 surgiu o primeiro relatório de um DIU sendo utilizado após o coito para evitar uma gravidez indesejada. Desde então, a inserção de um DIU dentro de cinco dias do intercurso foi demonstrada como sendo segura e com eficácia de 98-99% quando usado para contracepção de emergência. Claramente, para uso como um procedimento de emergência, esperar pelo “momento certo”, isto é, o período da mulher, não é uma opção. Entretanto, um DIU inserido a qualquer momento do ciclo que não durante a menstruação, teria maior probabilidade de ser expelido do que se fosse inserido durante a menstruação?

As descobertas feitas em 2000 a partir de um estudo multicêntrico lançado pela HRP na China em 1998 e envolvendo quase 2.000 mulheres demonstrou que o DIU contendo cobre TCu-380A inserido dentro de cinco dias do intercurso, mas fora do período de sangramento menstrual de uma mulher, é tão seguro, tão confiavelmente alojado no útero e tão eficaz - 100% eficaz para todos os ciclos menstruais nos quais ele foi utilizado para contracepção de emergência neste estudo - quanto quando ele é inserido durante o período de uma mulher.

Tabela 2. Probabilidade cumulativa de seis anos (em dezembro de 2001)*, expressa como uma porcentagem de uma mulher retirando o dispositivo intrauterino TCu-380A e o dispositivo liberador de levonorgestrel Mirena.

 

Abordagem estratégica da OMS para melhorar a assistência médica reprodutiva

Uma “estrutura de sistemas” tomada emprestada de princípios modernos de administração sustenta a abordagem estratégica da OMS para melhorar os serviços de planejamento familiar e serviços que lidam com outras áreas de saúde reprodutiva, tais como, infecções do trato reprodutivo (incluindo infecções sexualmente transmitidas, saúde materna, aborto inseguro, câncer cervical e saúde reprodutiva na adolescência).

A abordagem é baseada na assunção de que as decisões sobre as políticas e programas de saúde reprodutiva devem ser baseadas em um entendimento das interações entre clientes, do sistema de prestação de serviço e do mix de serviços e tecnologias sendo prestados, bem como sobre como estas interações são influenciadas por fatores sociais, culturais e políticos e por esforços para reformar o sistema de saúde. A abordagem estratégica é um processo participativo que exige uma perspectiva multidisciplinar e o envolvimento de muitos participantes.

A abordagem é aplicada em três estágios: uma avaliação estratégica (Estágio I), pesquisa de ação (Estágio II) e escalonamento (Estágio III). O Estágio I envolve uma avaliação das necessidades e perspectivas das usuárias, tecnologias e serviços disponíveis e a capacidade do sistema de prestação de serviço, visando definir estratégias para melhorar a qualidade da prestação de serviço em saúde reprodutiva. O Estágio II envolve pesquisa de ação para projetar e testar as recomendações e intervenções propostas. O Estágio III utiliza resultados de pesquisa e lições aprendidas no Estágio II para desenvolvimento de política e programa e para o escalonamento de intervenções.

Desde 1993, 18 países têm usado a abordagem estratégica da OMS, com apoio da HRP e/ou de outras organizações. Para maiores informações (páginas na web sobre Abordagem Estratégica) (Strategic Approach web pages).

Recomendações para uso do DIU1

Uma mulher pode ter um DIU contendo cobre inserido a qualquer momento de sua conveniência dentro dos primeiros 12 dias após o início do sangramento menstrual, não apenas durante a menstruação.

Os antibióticos profiláticos geralmente não são recomendados para a inserção do DIU. Entretanto, em locais com alta prevalência de infecções sexualmente transmitidas e seleção limitada de infecções sexualmente transmitidas, a profilaxia pode ser considerada.

1 - Quando um DIU contendo cobre pode ser inserido?

Em mulheres menstruadas:

◦          Uma mulher pode ter um DIU contendo cobre inserido a qualquer momento, por sua conveniência, dentro dos primeiros doze dias após o início do sangramento menstrual, não apenas durante a menstruação. Pelo fato do DIU ser imediatamente eficaz, nenhuma proteção contraceptiva adicional é necessária.

◦          O DIU contendo cobre também pode ser inserido a qualquer outro momento durante o ciclo menstrual, por conveniência da mulher, se for razoavelmente certo que a mulher não está grávida. Nenhuma proteção contraceptiva adicional é necessária.

 

Troca de um outro método

◦          Uma mulher pode ter o DIU contendo cobre inserido imediatamente, se ela estiver razoavelmente certa que não está grávida. Não há necessidade de aguardar o próximo ciclo menstrual. Nenhuma proteção contraceptiva adicional é necessária.

2 - O que ocorre se uma mulher sofrer anormalidades menstruais quando usando um DIU contendo cobre?

Manchas ou sangramento leve entre períodos menstruais

◦          Manchas ou sangramento leve são comuns durante os 3-6 meses de uso de DIUs contendo cobre. Isto não é prejudicial e normalmente o sangramento diminui com o tempo.

◦          Se uma mulher desejar tratamento, uma administração curta de medicamentos antiinflamatórios não esteróides (NSAIDs) pode ser administrado durante os dias de sangramento.

◦          Em mulheres com manchas e sangramento persistentes, descarte problemas ginecológicos quando clinicamente garantidos. Se o problema ginecológico for identificado, trate a doença ou encaminhe para tratamento.

◦          Se nenhum problema ginecológico for encontrado e a mulher achar o sangramento inaceitável, retire o DIU e a ajude a escolher um outro método.

Sangramento menstrual mais intenso que o normal ou prolongado

◦          O sangramento menstrual mais intenso que o normal e prolongado é comum durante os primeiros 3-6 meses de uso de um DIU contendo cobre. Normalmente isto não é prejudicial e normalmente o sangramento se torna mais leve com o passar do tempo.

◦          O seguinte tratamento pode ser oferecido durante os dias de sangramento menstrual:

‑          Medicamentos antiinflamatórios não esteróides (NSAIDs)

‑          Ácido tranexâmico (um agente hemostático)

‑          Aspirina NÃO deve ser usada

◦          Exclua problemas ginecológicos quando clinicamente garantido. Se um problema ginecológico for identificado, trate a doença ou encaminhe para tratamento.

◦          Se o sangramento continuar muito intenso ou prolongado, especialmente se houver sinais clínicos de anemia ou se a mulher achar o sangramento inaceitável, retire o DIU e ajude-a a escolher um outro método.

◦          Para evitar anemia, prescreva um suplemento de ferro e/ou sugira alimentos contendo ferro.

3 - O que ocorre se uma mulher usando um DIU contendo cobre receber diagnóstico de doença inflamatória pélvica (PID)?

◦          Trate a doença inflamatória pélvica com os antibióticos apropriados.

◦          Não há necessidade de retirar o DIU contendo cobre se a mulher desejar continuar seu uso.

◦          Se a mulher não quiser manter o DIU, retire-o após o tratamento antibiótico ter começado.

◦          Se o DIU for retirado, a mulher pode considerar o uso de pílulas anticoncepcionais de emergência se apropriado.

◦          Se a infecção não começar a ceder, o conselho geral seria retirar o DIU e continuar os antibióticos. Se o DIU não for retirado, os antibióticos devem ser continuados. Em ambas as circunstâncias, a saúde da mulher deve ser monitorada de perto.

◦          Proporcione um gerenciamento amplo para infecções sexualmente transmitidas, inclusive aconselhamento sobre o uso de preservativos.

4 - O que fazer se uma mulher usando um DIU contendo cobre descobrir que está grávida?

A usuária do DIU está grávida

◦          Descarte gestação ectópica.

◦          Explique para a mulher que ela sob risco de aborto no segundo trimestre, parto pré-termo e infecção se o DIU for deixado no lugar. A retirada do DIU reduz estes riscos, apesar do próprio procedimento apresentar um pequeno risco de aborto.

‑          Se a mulher não quiser continuar a gravidez e se a interrupção terapêutica da gravidez estiver legalmente disponível, informe-a.

‑          Se a mulher desejar continuar a gravidez, esclareça para ela que ela teria riscos maiores de aborto, parto pré-termo e infecção. Aconselhe-a a procurar tratamento imediatamente se ela tiver sangramento intenso, cólicas, dor, corrimento vaginal anormal ou febre.

Os fios do DIU estão visíveis ou podem ser tocados a partir do canal cervical

◦          Recomende a retirada do DIU.

◦          Se o DIU tiver que ser retirado, retire-o puxando suavemente os fios.

◦          Aconselhe a mulher a voltar imediatamente à clínica se ela tiver sangramento intenso, cólicas, dor, corrimento vaginal anormal ou febre.

◦          Se a mulher decidir manter o DIU, aconselhe-a a buscar tratamento imediatamente se ela tiver sangramento intenso, cólicas, dor, corrimento vaginal anormal ou febre.

Os fios do DIU não são visíveis e não podem tocados com segurança

◦          Quando um ultra-som estiver disponível, ele pode ser usado para determinar o local do DIU. Se o DIU não for localizado por ultra-som, isto pode sugerir que ele foi expelido.

◦          Se o ultra-som não for possível ou se o DIU for observado por ultra-som dentro do útero, esclareça os riscos e aconselhe a mulher a buscar tratamento imediatamente se ela tiver sangramento intenso, cólicas, dor, corrimento vaginal anormal ou febre.

5 - Antibióticos profiláticos devem ser prescritos para inserção de DIU contendo cobre?

◦          Antibióticos profiláticos geralmente não são recomendados para inserção do DIU. Entretanto, em ambientes com alta prevalência de infecções sexualmente transmitidas e acompanhamento limitado de infecções sexualmente transmitidas, esta profilaxia pode ser considerada.

◦          Aconselhe a usuária do DIU a observar sintomas de doença inflamatória pélvica, especialmente durante o primeiro mês.